PROTOCOLO DE PERIODONTIA - ANAMNESE, AVALIAÇÃO CLÍNICA PERIODONTAL, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA GENGIVITE

 

ANAMNESE, AVALIAÇÃO CLÍNICA PERIODONTAL, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA GENGIVITE

 

1.   Anamnese

 

 

1.1 História do Paciente: Sua situação social e econômica, condição clínica geral. Esta avaliação tem o intuito de identificar imediatamente os fatores comprometedores ou de risco que possam modificar o plano de tratamento.

 

1.2 Queixa principal e expectativas: Importante perceber as necessidades do paciente e seus anseios sobre o tratamento.

 

1.3 História social e familiar: Buscar conhecer melhor o ambiente social do paciente e saber suas prioridades na vida, inclusive suas atitudes quanto à terapia periodontal. Também a história familiar, especialmente em relação às formas agressivas de periodontite.

 

1.4 História dentária: Avaliação do cuidado dentário anterior e as visitas de manutenção. Relação aos sinais e sintomas de periodontite descrito pelo paciente como o sangramento da gengiva, mobilidade dentária, dificuldade de mastigar.

 

1.5 Hábitos de higiene oral: Saber a frequência e a duração da escovação dentária diária. também avaliar seu conhecimento sobre as ferramentas de limpeza dentária e sua forma de utilização. 

 

1.6 História de tabagismo: Conhecer o tempo de exposição e a quantidade de cigarros por dia. Dado importante pelo fato do tabaco ser um fator de risco aos tecidos periodontais.

 

1.7 História patológica pregressa e medicamentosa: Informações clínicas gerais podem ser extraídas a partir do questionário de saúde construído para analisar quaisquer fatores de risco clínico para a terapia periodontal. As quatro maiores complicações encontradas nos pacientes podem ser prevenidas pela análise da história clínica com respeito aos: Riscos cardiovasculares e circulatórios; Distúrbios hemorrágicos; Riscos infecciosos; Reações alérgicas.

 

1.8 Teste genético antes da terapia periodontal: Em algumas situações se tem a opção (se necessário) de realizar a triagem genética sistemática dos pacientes com doenças periodontais, com intuito de avaliar os polimorfismos gênicos de citocinas.

 

 

 

 

 

2. Avaliação clínica (Sinais e sintomas das doenças periodontais e sua avaliação).

 

Detectar e determinar as condições periodontais. Importante examinar todas as partes da dentição.

 

2.1 Instrumentos necessários (mesa clínica): Espelho clínico, pinça clínica, sonda exploradora nº5, sonda periodontal milimetrada (willians), sonda de Nabers, gaze estéril.

 

2.2 Parâmetros clínicos avaliados: 

 

Característica gengivais: Coloração, contorno e textura superficial, sensibilidade dolorosa, posição gengival. 

 

Índice de placa:

 

 Determinar a presença do biofilme dental, sendo relacionado com o grau de higiene do paciente. Pode utilizar sonda exploradora nº5 para detectar o biofilme e evidenciador (azul de metileno, fucsina verde de malaquita etc.)

                                                        Pág: 647 Figura 36.10. Solução evidenciadora.

Considerar a presença de fatores retentores de biofilme (anatomia dental, presença de cálculo supragengival, condição das restaurações, presença de próteses e também cavidades de cárie).

 

Índice de sangramento:

 

O sangramento indica inflamação tecidual. Com uma sonda periodontal introduzida no ‘’fundo’’ do sulco com aplicação de força leve e movida delicadamente ao longo da superfície dentária (raiz) . Se o sangramento for provocado na remoção da sonda, o local examinado é considerado ‘’BoP’’- positivo e consequentemente está inflamado. 

 

Profundidade da sondagem:

Pág: 517 Figura 29.5. Profundidade da bolsa à sondagem em conjunto ao sangramento à sondagem.

A profundidade à sondagem é a distância da margem gengival ao fundo do sulco/bolsa gengival.

 POR QUE SONDAR? 

 A profundidade de sondagem determina a condição periodontal, a necessidade de instrumentação periodontal e até onde devemos chegar com o instrumento periodontal.

É medida por milímetros por uma sonda periodontal milimetrada (willians), tem-se com sensibilidade uma resistência elástica. 

Faces LIVRES: sonda paralela a superfície dental. INTERPROXIMAIS: sonda levemente inclinada para sondar na área logo abaixo do ponto de contato.

Pág 29.7Figura 29.7. Exemplos de sonda periodontais.

A profundidade do sulco/bolsa deve ser avaliada em cada uma das superfícies de todos os dentes da dentição.

Pág 520. Figura: 26.10 A: presença de células inflamatórias. B: Depois da terapia periodontal bem sucedida.

ERROS NA SONDAGEM PERIODONTAL

 

Podendo ocasionar um exame sub ou super-valorizado, estes são: 

 

• Característica da sonda (espessura, tipo de ponta).
  
  
• Angulação incorreta da sonda.
  
  
• Presença de cálculo e material restaurador (dificultando a entrada adequada da sonda).
  
  
• Força de sondagem (excesso ou falta).
  
  
• Inflamação tecido conjuntivo (penetração facilitada).
  
  
• Presença de bolsa gengival (aprofundamento do sulco gengival como consequência do aumento na dimensão da gengiva, sem ocorrer perda de inserção).

Posicionamento da margem gengival: Medida da junção cemento-esmalte à margem gengival.

 

Aumento gengival: Migração da margem gengival no sentido coronário a junção cemento-esmalte, recobrindo a coroa anatômica.

 Pág 903 Figura 46.2. Faixa larga da gengiva inserida.

Retração gengival: Migração da margem gengival no sentido apical a junção cemento-esmalte, expondo as superfície radicular ao ambiente bucal.

Pág: 905 Figura 46.5. Retração gengival associada a lesão inflamatória localizada induzida por placa. 

Nível de inserção periodontal: 

 

Distância da junção cemento-esmalte à base do sulco gengival/bolsa periodontal.

 

Em caso de retração gengival obtemos o nível de inserção somando a medida de retração com a profundidade de sondagem (NIC=PS+RG).

 

Em caso de aumento gengival obtemos o nível de inserção subtraindo a medida do aumento gengival com a profundidade de sondagem (NIC= PS - AG).

 

IMPORTANTE: O nível de inserção é o parâmetro que determina a extensão da destruição dos tecidos periodontais. É único parâmetro que pode determinar se está havendo perda progressiva do periodonto por conta da doença.

 

Mobilidade dental:

 

Deslocamento do elemento dental em 1 ou várias direções.

A mobilidade pode ser fisiológica ou patológica, por esta razão deve-se determinar a origem da mobilidade dental estes: periodontal, endodôntica, oclusal ou ortodôntica. 

Para a realização do exame deve-se utilizar instrumentos rígidos, como cabo do espelho.

      A mobilidade pode ser classificada em :

 

• GRAU 0: mobilidade “fisiológica” de 0,1 a 0,2 mm na direção horizontal.
• GRAU 1: aumento da mobilidade de no máximo 1 mm na direção horizontal.
• GRAU 2:  aumento da mobilidade em mais de 1 mm na direção horizontal.
• GRAU 3: grave mobilidade na direção horizontal e vertical, interferindo na função do dente.

 

Lesão de furca: A progressão da periodontite ao redor dos dentes multirradiculares pode envolver a destruição das estruturas de suporte da área da ramificação.

Se verifica com uma sonda Nabers e classifica segundo a perda de inserção periodontal horizontal.

Pág 523. Figura 29.14 A e B: O envolvimento de furca é explorado com o uso dee uma sonda periodontal curva com graduações de 3 mm (sonda Nabers).

GRAU 1: perda horizontal do tecido de suporte que não excede  um ⅓ da largura do dente (até 3 mm).

GRAU 2: pedra horizontal do tecido de suporte, além de ⅓  do dente, porém sem atravessar de ‘’lado a lado’’ a área de furca. (maior que 3 mm).

GRAU 3: perda horizontal de tecido  abrangendo a área total da furca, sonda atravessa a furca de ‘’lado a lado’’

3. Exame radiográfico:

 

Exame complementar. Com ela podemos observar:

Pág: 698. Figura 38.12 Radiografia.

• Tipo de reabsorção óssea interproximal.
• Presença de defeitos ósseos interproximais.
• Característica das raízes.
• Quantidade de inserção das raízes em tecido ósseo. 
• Qualidade de tratamento endodôntico.

4. Preenchimento Periograma

 

Com estas informações coletadas se faz o preenchimento do periograma: 

Imagem retirada da internet. Site: periodontalchart-online.com

5. Diagnóstico das lesões periodontais:  

 

  5.1 Gengivite:

 

• Sinais e sintomas confinados a gengiva.
• Presença de placa bacteriana.
• Alteração na coloração gengival (avermelhada).
• Alteração do contorno gengival.
• 10% ou mais dos sítios com sangramento à sondagem.
• Sítios com profundidade menor ou igual que 3 mm.
• Ausência de perda de inserção e óssea.
• Sensibilidade.

Pág: 336 Figura 19.1. Alterações na coloração e no contorno gengivais associados à gengivite induzida pela placa.

5.2 Periodontite: 

As mesmas características da gengivite acrescentando:

⦁ Perda de inserção (sítios com profundidade maior que 3 mm)
⦁ Presença de bolsa periodontal

⦁ Perda óssea 

 

Pág 515. Figura 29.1 Paciente com periodontite crônica generalizada avançada com envolvimento de furca.

6. Tratamento Gengivite 

6.1 Procedimento periodontal básico: 

• Orientação da higiene bucal.

• Motivação para a realização da higiene bucal e motivação para a mudança de hábitos.

• Controle mecânico do biofilme dental pela técnica de Bass Modificada e uso do fio dental.

     

 Pág: 649. Figura: 36.1, 36.2. Instruções para escovação manual.

• Controle químico do biofilme dental (só indicado nos casos em que o controle mecânico da placa dental não está sendo efetivo e/ou quando o paciente apresenta ausência da coordenação motora).

• Raspagem, Alisamento e Polimento 

• Remoção de fatores retentivos de placa (cárie, restauração mal adaptada, próteses).

Como realizar a raspagem supra e subgengival (RAP)?

Materiais necessários: Sugador, Cuba metálica, Seringa com agulha, Soro fisiológico, Gaze, Trio clínico, Sonda Willians e Nabers, Escova robinson, Pasta profilática, Pote dappen, Taça de borracha, Curetas, Pedra de afiação e Ultrassom.

Curetas Gracey e Mini Gracey:

• 1-2 e 3-4: Dentes anteriores

• 5-6: Dentes anteriores e pré-molares

• 7-8 e 9-10: Dentes posteriores face vestibular e lingual/palatal.

• 11-12: Dentes posteriores região mesial.

• 13-14: Dentes posteriores região distal.

              

             Curetas McCall:

• 13-14: Dentes anteriores, todas as faces.
• 17-18: Dentes posteriores, todas as faces.

 Pág: 692. Figura 38.2.  Variedade de curetas com várias configurações.

Técnica operatória:

1. Posicionamento correto do operador e paciente. Perfeita iluminação. Mesa limpa e organizada.

Pág 696 Figura 38.11. Posição do dentista/paciente.

2. Instrumentos afiados:

Pág 695. Figura 38.8 Afiação de um cureta, a geometria original da borda cortante precisa ser

mantida durante o procedimento de afiação.

     

          3. Utilização do instrumento adequado para a superfície específica.

Pág 692 Figura 38.4 Diferentes instrumentos para cada função. A: Foice. B: Enxada C: Lima.

4. Controle apropriado da saliva, sangue e eliminação de detritos (sugador).

5. Apoio digital correto (intra ou extra oral). Empunhadura correta e segura do instrumento (caneta modificada). Dedos médios na haste do instrumento, indicador e polegar no cabo. Movimento de mão, punho e antebraço.

Pág 693 Figura 38.6 Ilustração esquemática da empunhadura de caneta modificada e descanso de quarto dedo.

    6. Movimento de raspagem e alisamento: paralelo ao dente.

 Pág: 693 Figura 38.5. Efeito de diferentes angulações. A: ângulo correto. B e C: incorreto.

     7. Acesso subgengival cuidadoso e suave. Ativação do instrumento: 

Primeiro faz-se a introdução do instrumento na bolsa/sulco com ângulo 0°. Na base da bolsa/sulco estabelece ângulo de 45° a 90°, chamado ângulo de trabalho. Faz-se um movimento de tração no sentido coronário associado a uma pressão lateral.

Pág 694 Figura 38.7 

A: Entrada da cureta, angulação quase 0°.

            B: O fundo da bolsa é identificado com a borda distal da lâmina da cureta.

C: Cureta é virada para um posição cortante apropriada para a raspagem

D: A lâmina é movimentada ao longo da superfície radicular em movimentos de raspagem para remover o cálculo.

8. Avaliação da área raspada com sonda exploradora ou periodontal e visualmente (superfície radicular deve estar limpa, lisa e dura).

9. Fazer irrigação dos tecidos.

10. Retorno em 45/60 dias. 

Imagens retiradas do livro: Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. Sexta edição. Autores: Jan LINDHE e Niklaus P. LANG.